重症ICU負責藥師林明燊
中國醫藥學系/亞東醫院重症病房專責藥師/林明燊
不要覺得害羞或者丟臉,沒有人是萬能,有問題應該勇於發問

Pharmixperience感謝明燊學長的分享
請大家尊重分享者,請勿任意轉載,謝謝大家
徵文負責人:北醫藥學系/鄭當騰

MY POINT:

希望可以透過我的分享帶你快速認識與入門「重症ICU負責藥師」這個充滿挑戰性的有趣工作

WHO

大家好,我是目前在亞東醫院擔任內科重症加護病房(ICU)的林明燊藥師,關於我過去的經歷,簡單來說就是畢業之後先到社區藥局去學習,後來再到醫學中心學習臨床照護,這段從藥局到醫院的心路歷程,可以參考之前法米藥學幫我做的一個簡單影片專訪(點我看專訪),今天我主要是來分享自己一路跌跌撞撞成為內科ICU照護藥師的學習地圖與經歷,給有志想要朝這個領域發展的藥學人一個小小的參考。(以下純屬個人學習心得,僅供參考)
重症ICU負責藥師學習經歷分享

前言:


我一開始進入醫院工作,就是以臨床藥師為目標,一段時間之後,經過層層關卡,長官願意給予我機會去歷練,初期指派我擔任急診重症加護病房與感染科藥師一職,開始我的菜鳥藥師養成之路。在急診重症ICU擔任照護藥師,我認為對於新手來說,是一個可以好好培養臨床能力的地方,因為在急診,各式各樣類型的病人都有,包含內外科,所以什麼樣的案例都有可能遇到,藉此可以增加自己學習的廣度。

五個入門常見問題:


對於急診重症ICU新手臨床藥師來說,首先會遇到四個問題:
第一個,全部的儀器完全不懂,比如說:呼吸器、生命監測儀器等。
第二個,疾病種類很多和菌種很多,傻傻分不清楚
第三個,臨床數據分析有看沒有懂,比如說:血氧值和輸液量
第四個,專業術語與病歷閱讀,一些醫療專業術語或縮寫,可能成為閱讀病歷或與醫療人員溝通時的阻礙。
第五個,藥物使用,比如說:急救用藥和抗生素使用,許多重症病患會用很多裝置來維持身體正常功能運作,像是葉克膜或是CVVH(連續性靜脈對靜脈血液過濾術),這些裝置會影響藥物動力學,所以劑量調整與用藥選擇就很重要。

大家看到這裡可能會想說,儀器?疾病?臨床數據?
關我甚麼事?
這些不是醫師的事情和專業嗎?


我是藥師,也許只要關心與著重在第五個問題就好
但是如果要提供一個理想的藥事照護,給予病人更加全面的照顧,就必需要與醫療團隊中每位專業人員進行互動與合作。

良好合作的前提之下,就需要有效的溝通
要有有效的溝通,就要先建立共同的語言


所以儀器,疾病和臨床數據你當然要懂
擁有這些基本知識才能幫助你和醫師與其他醫藥人員進行溝通
有了溝通,你才能透過更加全面的了解,協助病患做出比較完善的藥物使用建議。

一年實力養成期:


對於剛踏入重症照護的新手藥師而言,除了先熟悉常用的藥物外,可以去學習儀器和檢驗數據的臨床意義,比如說:呼吸器,ECG,EEG等儀器的使用與數值意義,這樣才能幫助自己參與醫療團隊彼此之間在討論,更快掌握病人的狀況。例如當EKG出現AF、QT prolong時,應該使用哪種藥物治療,可能是哪種藥物引起的不良反應,這些藥物評估的前提是你要懂得如何看EKG(延伸閱讀:ACLS高級心臟救命術介紹與考試)

這邊推薦大家一本入門的參考書「ICU book」(第四版; ISBN:9781451121186),英文不太好不用擔心,目前也有中文版「加護重症醫學」,內容除了前面提到的儀器基本介紹,臨床數值基本介紹,常見的生理變化(比如說:身體電解質變化的原因說明)等外,還有ICU常見的疾病介紹,是大家入門重症ICU的絕佳小幫手!此外,我還推薦另外一本「華盛頓內科學」,透過這兩本書來幫助自己對於疾病有了初步的了解。最後建議大家在對以上介紹的兩本書有基本的理解之後,再多準備一本工具書「麻省總醫院內科手冊」,也就是醫療人員口中的「小麻」,集結臨床上常見的判讀與處置,可以讓你查詢資訊的有力工具書!

但是醫學知識隨時都在更新,所以還要搭配期刊的閱讀來更新資訊,比方說:NEJM、Critical Care Medicine、JAMA和The Lancet(柳葉刀)等等。此外還有重要的治療指引(Guildline)要熟讀,比如說:敗血症、感染相關的IDSA指引、中風、氣喘與COPD等等。

以上內容大概要花費至少半年的時間,才會有一個基本概念,在這段過程中,我建議大家除了每天安排一定的讀書進度之外,還要Case by case的去學習,每遇到一位病人,就好好地把病人相關的資訊給研究透徹,學習過程中會發現醫療團隊中所做的處置和自己書中所學可能有點落差,這時候就要去請教其他醫療人員選擇這種治療的原因,並進行討論,從別人的臨床經驗來加深自己的能力。養成這個良好習慣後,一年之後,應該有機會成為一個具備基本能力的ICU照護藥師。

但是讀書學習和累積經驗的重點,都是要輔助我們能夠做出更加完善的用藥建議與選擇,不要忘記我們是藥師,藥物才是我們的核心專業,所以經過這一年的累積,除了將藥物與前面所學結合轉譯成實用的藥物評估外,我們也可以整理一些常見急救藥物、輸液與抗生素的實用表格,整理出每個品項的使用劑量、交互作用與特殊注意事項等等,透過表格可以快速且正確回答醫師或其他人的問題,除了可以提高自己的藥事服務效率外,也能作為新進人員的參考資料。貼心提醒大家,每當遇到更新的資訊時,一定記得要隨時更新表格,這樣才能提供最新的建議。

一年過後容易自滿時期:


當你經過一年的實力養成期之後,會覺得自己好像什麼都會,也能幫助醫療團隊和病人做出適當的用藥建議時,可能會開始進入容易自滿期,一旦自滿,信心爆棚,就有機會陷入無限的犯錯循環。造成這個窘境的原因,包括可能沒有那麼謹慎去面對每一個問題,覺得問題就只是常見的幾種處理方式而已,比如說:一個疾病的治療有數種治療方式,臨床上可能常常使用其中的1-2種治療方式,所以我們會習以為常,下意識以常見的治療方式來建議,或是對於治療藥物缺乏警覺,但沒有想到病人可能有其他共病或是禁忌症,或是有更好的治療選擇,因為自己的不謹慎與忽略而造成病人的傷害或錯失適當的治療,後果可能會很危險。

所以我會隨時把自己重新歸零,將相關的知識與思考邏輯重新整理一遍,每次回答問題一樣抱持謹慎的態度來面對,才能避免自己陷入無限的犯錯循環~

其他建議:


作為一個藥師,除了熟讀書本知識,和醫療團隊互相合作溝通,努力研究病人各種相關書面資訊之外,

最重要的是數據資料畢竟只是數據資料,要去看看病人,才會知道到底發生甚麼事!


比如說:有一次專科護理師打電話給我,詢問說,有一位病人已經使用兩種抗癲癇藥物,為什麼身體還是一直在抖動,是否要再加藥,這個時候你就需要去看看病人,了解到底發生甚麼事情?看了病人才發現,只有單側手臂在抖動,加上詢問家屬了解狀況之後,才知道原來病人之前手臂受過傷,留下習慣性抖動抽搐的後遺症,可能不是癲癇的表現,在與醫師討論後,經過檢查確定不是癲癇,不但沒有增加藥物,反而減少藥物的使用,如果不去看病人,不去做詢問,就無法了解真實的情況,可能因此做出不適當的建議。

再以藥師常被諮詢的藥物不良反應為例,我也曾經遇過醫師說病人使用某抗生素之後,全身起紅疹,該如何處理,親自去看病人了解情況後,發現病人發紅疹的位置只有分布在頭頸處和四肢處,可以照到光的地方,由於病人使用的抗生素具有光敏感性,懷疑是身體照到光才起紅疹,建議避光後病人就有明顯改善,並請醫師不需要註記成藥物過敏,避免病人日後無法使用該類藥物治療。

另外,大家常做的連貫性藥事服務,也可以藉由訪視病人,了解過去的用藥狀況,幫助團隊在用藥上的選擇與注意事項。回歸到藥物專業上,這邊提醒大家醫師最常詢問藥師的幾個問題:藥物辨識、藥物劑量、藥物副作用、過敏評估、流速與配伍禁忌、交互作用與藥物選擇,這些問題,常需要藉由查詢資料數據並進行實證評讀來回答,所以具備查詢資料,確認資料的正確性與實證轉譯的能力也是非常重要。

能力要點整理:

能力要點一:知識整理
能力要點二:實證能力
能力要點三:溝通能力


這邊要強調溝通能力的重要性和培養能力的關鍵點。首先是要學習了解其他醫療人員對於同一病人治療的看法,同時學習他人的臨床經驗知識。再來就是同中取異,醫療團隊中,各職類的職責與功能多多少少都有重疊的地方,我們要做的並非互相取代,而是要截長補短,多重確認,確認是否有哪些對方沒有看到需要注意和解決的問題,相互提醒;或是同一個問題做出各自的重複相似的建議反而造成新的問題,比方說:病人一直拉肚子,我們應該先確認其他醫療人員對於病人的處置,例如與營養師討論病人的營養配方,有些配方可能會刺激腸胃道造成腹瀉,於是和營養師做討論與雙重確認之後,可以改成其他配方觀察後續狀況,並請與醫師確認是否有感染的可能,而不是一味增加藥物治療,來解決病人的問題。

最後就是同理心,先站在對方的立場去思考這個問題而不是以自己的角度直接否決對方或是將對方行為合理化。比方說:當醫師開立藥師認為不符合實證資訊的處方,常常會立即希望醫師改藥或是替醫師處方合理化,但當我們先去了解醫師開這個處方的想法和用意後,也許可以了解到我們沒有評估到的病人資訊,甚至病人與家屬的考量,進而做出更適當的建議 ; 或是提醒醫師處方上的疏忽,即時降低錯誤。所以我們做醫療決定前,都應該先停一下,從別人的觀點再出發思考一輪,才會更加全面。
SAY

不要覺得害羞或者丟臉,沒有人是萬能,有問題應該勇於發問,同樣地,有想法也應該要適當地說出來,除了可以從其他人身上學習經驗和知識外,也能讓其他醫療人員更了解藥師的能力與工作內容,讓自己更加融入整個醫療團隊,發揮藥師的功能,來幫助病人。

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